医療処方箋フォームの編集

Edit the medical prescription form. Fill in the fields as follows: - Paciente: 77145650 FIGARI IRIGOYEN NICOLE ARIANA - Fecha de atención: 09/11/2026 - Identificación: 77145650 - Sexo: Femenino - Fecha de nacimiento: 30/07/2000 - Edad: (26 años) - Email: Rochifigari@hotmail.com - Fecha registro: 07/04/2026 - Contratante: SANITAS Keep the rest of the form exactly the same, including the hospital header, medications (omeprazole, domperidone), and instructions. Only fill in the blank fields with the provided text.